Formularz zgłoszeniowy

Wypełnij poniższy formularz, aby zgłosić się na bezpłatne badanie kolonoskopowe.

Nasz konsultant skontaktuje się z Tobą w ciągu 3 dni roboczych w celu omówienia szczegółów.

Imię:

Nazwisko:

Adres e-mail:

Nr telefonu:

Nr PESEL:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych we wskazanych poniżej celach przez Copernicus Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. z siedzibą w 80-803 Gdańsku, ul. Nowe Ogrody 1-6, działającym zgodnie z wpisem do KRS pod numerem KRS 0000478705, NIP 583-316-22-78. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję że:* Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest COPERNICUS Podmiot leczniczy Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk;* Inspektorem ochrony danych w COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. jest Andrzej Kopytek, adres e-mail akopytek@wss.gda.pl, nr telefonu 587640339;* Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu uzgodnienia szczegółów wykonania badania kolonoskopowego, a następnie w przypadku zgłoszenia się na badanie, w celu ochrony stanu zdrowia, profilaktyki zdrowotnej, diagnozy medycznej, świadczenia usług zdrowotnych przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem, pielęgnowaniem, rehabilitacją lub świadczeniem innych usług zdrowotnych, zarządzania udzielaniem usług zdrowotnych w COPERNICUS PL Sp. z o.o. na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c, art. 9 ust 2 lit. h ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r, Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej oraz Ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta.* Dane mogą zostać udostępnione-innym podmiotom leczniczym udzielającym świadczeń zdrowotnych na Pani/Pana rzecz, podwykonawcom wykonującym usługi na rzecz COPERNICUS PL Sp. z o.o., w związku z którymi niezbędny jest dostęp do danych osobowych (min. podmiotom wykonującym transport, podmiotom świadczącym usługi infolinii, dostawcom usług IT, podmiotom przechowującym dokumentację itp.). Dane Pani/Pana mogą zostać udostępnione innym podmiotom na podstawie Ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta.* Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego.* Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do 31 grudnia 2020 roku, a w przypadku wykonania badania przez okres wymagany przepisami prawa - najczęściej będzie to okres 20 lat. Szczegółowe unormowania w tym zakresie zawiera min art. 29 Ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta .* Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, sprzeciwu, żądania sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia danych * Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.; * Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pani/Pan zobowiązany do ich podania. Brak podania danych osobowych może spowodować odmowę podjęcia procesu leczenia. * Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych we wskazanych poniżej celach przez Copernicus Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. z siedzibą w 80-803 Gdańsku, ul. Nowe Ogrody 1-6, działającym zgodnie z wpisem do KRS pod numerem KRS 0000478705, NIP 583-316-22-78. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję że:* Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest COPERNICUS Podmiot leczniczy Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku ul. Nowe Ogrody 1-6, 80-803 Gdańsk; *Inspektorem ochrony danych w COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. jest Andrzej Kopytek, adres e-mail akopytek@wss.gda.pl, nr telefonu 587640339;* Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu uzgodnienia szczegółów wykonania badania kolonoskopowego, a następnie w przypadku zgłoszenia się na badanie, w celu ochrony stanu zdrowia, profilaktyki zdrowotnej, diagnozy medycznej, świadczenia usług zdrowotnych przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem, pielęgnowaniem, rehabilitacją lub świadczeniem innych usług zdrowotnych, zarządzania udzielaniem usług zdrowotnych w COPERNICUS PL Sp. z o.o. na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c, art. 9 ust 2 lit. h ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r, Ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej oraz Ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta.* Dane mogą zostać udostępnione-innym podmiotom leczniczym udzielającym świadczeń zdrowotnych na Pani/Pana rzecz, podwykonawcom wykonującym usługi na rzecz COPERNICUS PL Sp. z o.o., w związku z którymi niezbędny jest dostęp do danych osobowych (min. podmiotom wykonującym transport, podmiotom świadczącym usługi infolinii, dostawcom usług IT, podmiotom przechowującym dokumentację itp.). Dane Pani/Pana mogą zostać udostępnione innym podmiotom na podstawie Ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta. * Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego. * Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do 31 grudnia 2020 roku, a w przypadku wykonania badania przez okres wymagany przepisami prawa - najczęściej będzie to okres 20 lat. Szczegółowe unormowania w tym zakresie zawiera min art. 29 Ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta . * Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych, sprzeciwu, żądania sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przeniesienia danych * Ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.; * Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pani/Pan zobowiązany do ich podania. Brak podania danych osobowych może spowodować odmowę podjęcia procesu leczenia.* Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą podlegały profilowaniu.